界面新闻记者 | 唐卓雅 唐佳燕界面新闻编辑 | 谢欣“哪怕你是小儿一个知识女性，对自己身体的青少了解程度也可能不到5%。”北京协和医院妇产科医生张羽的年妇年号难求出版书籍《只有医生知道》的书封上面有这么一句广告语。不过，生存张羽心里也犯嘀咕，小儿“现代女性的青少受教育程度普遍提高，医疗条件也比以前好很多，年妇年号难求应该不至于对自己的生存身体了解如此之浅。”之后的小儿读者反馈让张羽明白，现代女性对于自己身体的青少了解确实知之甚少。但是年妇年号难求只有知道自己的身体结构，出现问题时才懂得向谁求助和得到及时治疗。生存如果说，小儿一名成年、青少知识水平较高的年妇年号难求女性对于自己的生殖系统都不了解，未成年女性在出现问题时又该向谁求助？2022年6月，北京大学第一医院（下称“北大一院”）妇产科开设了少儿妇科门诊，这是北京首个由三甲综合医院开设的面向小儿和青少年的妇科门诊。在当时，曾有不少媒体对北大一院的少儿妇科门诊“一号难求”的盛况进行过报道。多家媒体在报道时强调，女孩儿们的需求终于被“看见”。不过，就如浙江大学附属儿童医院小儿青少年妇科副主任孙莉颖接受界面新闻采访时所言，许多人对于小儿青少年妇科存在误解，“不仅家长不了解小儿青少年妇科妇科做什么，就连很多医生都不清楚。”很多人认为女孩与妇科不沾一点关系，“只有成人才有妇科病，女孩没有性生活，怎么会得妇科病？”实际上，妇科疾病与性并没有直接关系。妇科疾病是对女性生殖系统发生的疾病的总称，女性生殖系统在孕16周就基本形成，所以女性不论任何年龄都会出现相应生殖系统疾病。但发生对象的不同，也决定了诊治方式的迥异。与成年女性生殖器官和内分泌水平都处于相对稳定的状态不同，儿童和青少年处于不断成熟的动态变化过程中。因此，小儿青少年妇科和成人妇科的疾病成因、治疗和转变等可以完全不一样。或许正是因为社会认知的普遍落后，导致儿童及青少年在生殖系统出现问题时求医无门。混沌之时：儿科妇科界定不清小儿青少年妇科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）（以下可称“PAG”），目前主要用于治疗0-18岁的妇科疾病，主治儿童及青少年妇科问题，一些遗传代谢和罕见病患者年龄可以放宽至24岁。实际上，上世纪我国就出版了关于小儿青少年妇科的专著——1985年蔡桂茹、马庭元主编的《实用儿童和青少年妇科学》出版。但直到20世纪末，国内才有医院开始尝试开设小儿青少年妇科。由杨冬梓、石一复主编的《小儿及青春期妇科学》一书简介中提到，小儿青春期妇科学是现代妇科学中重要的组成部分。小儿和青春期是妇女从出生后至发育成熟的阶段，是女性机体的生长发育特别是女性生殖器官和第二性征的发育、心理发育特别是性心理发育过程，但也有可能由于遗传、环境、营养和药物等多种因素的影响，可以发生如先天畸形、炎症、肿瘤、性早熟、月经失调和创伤等等疾患。虽然小儿青春期妇科属于现代妇科学的分支，但由于治疗对象的特殊——婴幼儿、儿童及青少年，在没有小儿青少年妇科门诊之前，患者往往辗转于儿科、妇科和交叉学科之间就诊。根据疾病的表征以及患者的年龄，在出现问题时，不少家长第一反应是带孩子去儿内科、泌尿外科等科室就诊。等家长带患儿去了儿科或其他科室，有时医生又会告诉家长“治不了，得去妇科”。这时，家长和患者不得不转向成人妇科的科室大门，但踏入这个门有时需要家长和患者鼓起勇气，忍受异样的目光。等踏进这个大门后，成人妇科医生可能因为诊治经验不足，将患者推至有经验儿童医院小儿青少年妇科。2015年，浙江大学医学院附属妇产科医院原院长石一复在《国际妇产科学杂志》第一次发表《重视小儿妇科的学科建设和发展》呼吁重视小儿妇科之时提到，小儿妇科在医院的归属不清，应属妇科、儿科还是妇幼保健院、临床诊治也出现经验不足和相互推诿现象。除此之外，彼时国内现行教材、护理学中几无提及儿童青少年妇科的专科检查特殊点、疾病和护理，包括杂志和学术会议上涉及小儿妇科的讨论也寥寥无几。石一复发表上述论文之时，距离浙江大学儿童附属医院（以下简称“浙大儿院”）开设小儿妇科门诊已经过去15年。经界面新闻记者检索，2000年5月，浙大儿院率先在国内开设小儿妇科门诊工作。浙大儿院应是最早开设小儿青少年妇科门诊的医院。萌现之初：“特立独行”、不被理解2000年浙大儿院专门设立小儿妇科门诊时，可以说是“特立独行”。根据当时的社会认知，公众乃至很多医护人员对于“小儿和青少年”和“妇科”的组合没有概念，如前文所述，很多人认为小儿和青少年与妇科疾病风马牛不相及。但在上世纪，浙大儿院作为国内排名前五的儿童医院，在接诊过程中却发现了不少未成年女孩有阴道炎、阴道闭锁、月经紊乱、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等诊治需求，不得不到其他妇科专科医院请妇科医生会诊。这样不仅不方便，甚至有时可能会延误患者治疗。据多家媒体报道，时任院长的赵正言教授，在海外开会时了解到，国际顶级医院已经开设了未成年人妇科专科——国外医院医生可以多点执业，妇产科的医生在儿科也可以开设门诊，或者有为儿科病人做手术的机会。更为前沿的波士顿儿童医院、西雅图儿童医院、墨尔本皇家儿童医院、多伦多儿童医院等著名的儿童医院，都设有专门的儿童及青少年妇科。国外发展小儿青少年妇科已有80余年的历史。1939年匈牙利布达佩斯建立小儿妇科，此后国外多地区相继成立小儿青少年妇科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）研究中心（北美、欧洲、亚太等）。受到国外经验的启发后，赵正言教授也开始尝试在医院里建立小儿妇科。2000年5月，浙大儿医引进具有多年妇产科教学和临床经验的孙莉颖医生，在儿童保健部下正式设立小儿妇科门诊。他们沿袭优先聘请妇产科医生从事小儿青少年妇科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）工作的专业性和发展优势。当年开诊时，涉及小儿青少年妇科的专业书籍和文献实在少之又少，厚厚的一本妇产科学书里，只有寥寥几行涉及小儿青少年妇科的内容。后来，孙莉颖在医学院图书馆找到一本1998年出版的山东大学刘新民教授主译的《现代妇产科疾病诊断与治疗（第8版）》，里面专门有一章讲小儿和青春期妇科学。孙莉颖讲述，第一天开诊时，她带着专业书去诊室，当天就有7位家长带着孩子来看病。孙莉颖在看诊时详细记录患者症状，结束后还需要打开书籍对照症状。当时她是科室唯一的医生，小儿青少年妇科又是新兴发展的学科，在国内她几乎找不到可以交流的同行，只能边学边做，同时利用交叉学科出国交流开会之机了解全球PAG的发展和动态，争取学习观摩机会。不仅是孙莉颖，在没有小儿青少年妇科之前，不少妇产科的医生在给小女孩看病时也是在实践中学习。北京协和医院妇产科医生张羽在其书籍《只有医生知道2》中写过，她曾接诊一名4岁的小姑娘，阴道流血流脓。张羽直言“我也没有太多经验，脑子里都是平时积累的理论，书本知识和一些老一辈讲过的临床故事。”孙莉颖对于小儿青少年妇科的理解经历了从零到一的过程，“刚开诊时，第一次从患儿阴道分泌物里培养出肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌的时候，我也很诧异。后来逐渐理解病原体可以通过呼吸道飞沫传播，接触了孩子的衣物和洁具，进而引起患儿局部的炎症。”很多成人会得的妇科病，也会出现在小孩子身上，不过引发疾病的病原体存在差异。以阴道炎为例，成人女性常见的炎症是滴虫、真菌、支原体、淋球菌等病原体感染引起，这可能与激素水平、阴道微生态环境有利于这些病原体繁殖及成人性生活有关。但儿童青少年外阴阴道炎却截然不同，呼吸道病原体是引起儿童和青少年的外阴阴道炎症主要病原体。实际上，由于国内小儿青少年妇科发展时间短，医生也是在实践中不断学习、提高和拓展服务范围。孙莉颖称，每当家长带孩子来看时对妇科问题不理解、一脸茫然地反复询问了解病因，她觉得更要加强科普宣教。”孙莉颖说到：“很多家长不理解小孩子为什么得阴道炎、阴唇粘连，就需要医生给家长仔细讲解，很多家长会给婴幼儿长时间使用尿不湿，但实际上尿不湿极度不透气，如果没有及时更换或局部清洁不到位，外阴长时间处于高温高湿情况下，小孩子皮肤嫩，抵抗力又差，也不会张嘴说话，不舒服只能用歪歪叽叽的声音提醒家长。若是忽视这些信号，就有可能引起孩子局部炎症，甚至出现阴唇粘连。”稳步扩大：独立成科、开设病房随着门诊病人逐渐增多，2008年，小儿青少年妇科终于有了新同事加入，孙莉颖才不再孤军奋战。2011年，小儿妇科从儿童保健部独立出来成立了小儿青少年妇科，2015年，陆续出现年轻医生的身影。目前浙大儿院小儿青少年妇科有专职PAG医生8人，高级职称2人，中级职称2人，2023年门诊人数近4万。来源：浙大儿院小儿青少年妇科副主任孙莉颖提供孙莉颖介绍称，小儿青少年妇科在浙大儿院独立之后，2012年起，每年都会举办国家级小儿、青少年妇科疾病进展和临床实践继续教育学习班，“不管是儿科专业还是其他相关专业，都可以参加这个培训班，建立对儿童青少年妇科这类特殊疾病的诊治水平。”2017年，浙大儿院小儿青少年妇科工作得到国际小儿、青少年妇科联盟（FIGIJ）认可、获批成为大陆首家FIGIJ的“Training and Research Center on PAG in the World”的研究和培训中心；2019浙大儿院小儿青少年妇科还与浙江省妇女儿童基金会和深圳大学附属罗湖医院合作，率先在国内开展“保护未来母亲”培养小儿青少年妇科（PAG）医生项目，这些项目吸引了全国各地三甲医院妇科医生前来进修学习。在儿童和青春期梗阻性生殖道畸形诊治工作中与罗湖团队合作积累了丰富的临床诊治经验，也赢得患儿和家长的充分信任。如今，每年大约有10~15名医生从全国各地前往浙大儿院小儿青少年妇科学习培训，每个医生的学习时间大约在3~6个月不等，已有来自全国各地 近50位三甲医院的妇科医生接受PAG专科培训。近3年已有国外妇科同行联系来浙大儿院小儿青少年妇科观摩学习。在科室医生上岗培训方面，孙莉颖也制定了浙大儿院PAG医生培养方案。孙莉颖对界面新闻说，“新调入的医生都需要在儿科和妇科相关专业一定时间培训，此外，还需要一定时间的PAG理论学习和相关临床观摩。毕业后直接来我们科室的医生，如果学的是妇产科，那就会让其在儿内科、腔镜中心、肿瘤、泌尿外科培训半年，再在本科室观摩学习半年才可以正式出门诊接诊PAG患儿。”2022年11月，在将小儿青少年妇科独立之后，浙大儿院又宣布将在全国首开小儿青少年妇科病房，孙莉颖谈到，“从云南楚雄、贵州毕节到内蒙呼伦贝尔阿王旗，慕名前来我院的患者来自全国各地，疾病谱越来越广，病人的数量也越来越多，诊治专业性要求也越高，单单门诊工作已无法满足患者的需要，这就推动我们必须开设PAG病房，也是着眼于学科未来的发展需求。”目前，浙大儿院PAG住院患者主要是卵巢肿瘤、生殖道畸形、会阴创伤、阴道异物、青春期乳房纤维瘤等需要手术的患者。孙莉颖称，“暑假期间，病房经常一床难求，今年（2023年）暑假我们就开展腹腔镜下卵巢肿瘤剔除手术近50台。”发展困境：人才稀缺、经营困难在浙大儿院的小儿青少年妇科不断壮大的二十余年的时间里，全国不少地区的医院尝试开设小儿青少年妇科门诊。石一复2022年发表的文章《四述我国必须重视小儿及青少年妇科学的发展》中写到，“全国已开展PAG和青春期妇科门诊的医院有20余家，但真正全日制开展PAG仍少，大都是每周开放1~3次或附在每周定期的青春期妇科、儿童保健门诊、青春期保健门诊或妇产科门诊。”然而，整体而言，PAG科室的数量少且步履艰难，不少开设小儿青少年妇科的医院最后出现“双流现象”，流于形式和未能坚持，“流产”告终。小儿青少年妇科“流产”的原因是显而易见的，上海交通大学附属新华医院妇产科主任汪希鹏告诉界面新闻，“小儿青少年妇科没有足够多的病人”。以他所在医院的妇产科为例，一个月可以接诊2500~3000名成人妇科患者，但小儿青少年妇科患者一个月能有70~80名已经算数量很多了。一位不愿具名的妇产科医生也提到，小儿青少年妇科面临生存的问题，“谁来做这个事情？各个医学院、医院都没有小儿青少年妇科专业。而且这个专业发展时间短、不好做，又不挣钱，失败是常有的事。”2022年6月，北大一院也开设了少儿妇科门诊，尹玲作为门诊发起人带领团队以每周六接诊的方式，兼职开展小儿青少年妇科门诊工作。多家媒体报道她曾问过团队成员愿不愿意全职干小儿青少年妇科，但面对前景未知的领域，团队成员很犹豫，尹玲也表示理解。浙大儿院的小儿青少年妇科走在全国前列，但也面临着生存压力。凤凰深调曾发表的一篇文章里提到，浙大儿院院长傅君芬称，“科室处于亏损状态，运营成本高企，是一个长期需要医院补贴的科室。”孙莉颖也说，“小孩子不能清晰地描述病情，也无法很好地配合检查，需要花费不少时间在引导上，非常费时费力，”由此导致小儿青少年妇科患儿的人均就诊时间高于其他科室。另外，在人才培养上，虽然浙大儿院的小儿青少年妇科设置了医生上岗前的培训环节，但是仍面临人才奇缺的问题。凤凰深调采访傅君芬时，她坦言，吸纳人才需要通过成体系的教学、科研，就目前情况而言，这个学科缺少专业学术团体组织和学术期刊，专职医生论文发表、申请科研基金等方面也有较大困难。这让很多医生在选择方向的时候，考虑到该科室个人发展受限制，转而投身其他科室。而没有新鲜血液健全学科人才梯队，完整的学科发展体系就建立不起来。同样，中国工程院院士、妇产科专家朗景和也对于目前小儿青少年妇科的学科发展表示担忧。2023年5月，他发表的《再论重视和发展青少年妇科学》提到，中国学者对青春期内分泌学有着丰富的经验，近年对女性生殖器官之发育、缺陷及其治疗有了长足进步，出版了一些书著，相关的学术会议、手术演示逐渐增多，形成了一片蓬勃发展的景象。但尚未形成独立的、系统的亚学科及技术队伍。尽管就小儿青少年妇科有没有必要发展成为一个全天门诊、甚至独立为一个科室，一些医生有不同的见解。但在建设亚学科方面，界面新闻采访的多位医生对此达成了共识，“需要重视和大力发展小儿青少年妇科这个交叉、冷门亚专业，需要儿科和妇科多交流，让小儿青少年妇科与成人妇科无缝对接。”